Osteoporose – Therapie

Aus T-Wert, Alter und Geschlecht lässt sich eine sogenannte Behandlungsschwelle für Osteoporose berechnen, die festlegt, ob ein Behandlungsbedarf gegeben ist. Eine spezifische Therapie wird empfohlen, wenn das Risiko osteoporotischer Frakturen für die nächsten 10 Jahre die 30 %-Schwelle übersteigt.

Zunächst sollten Sie überprüfen, welche allgemeinen Risiken für eine Osteoporose bei Ihnen gegeben sind. Solche Risiken sind bereits erlebte Frakturen, bekannte Oberschenkelhalsfrakturen bei einem Elternteil, Nikotinkonsum, häufige Stürze in den letzten Monaten und Bewegungsmangel.

Sollte einer dieser Risikofaktoren bei Ihnen gegeben sein, können Sie zu Ihrem Alter 10 Jahre pro Risikofaktor addieren. Ein 65-jähriger Raucher beispielsweise wird so zu einem 75-jährigen Mann.

Mit Ihrem anhand der Risikofaktoren ermittelten „virtuellen“ Alter betrachten Sie bitte die folgende Liste aus T-Werten und Lebensalter. Wenn eine der gelisteten Konstellationen aus Geschlecht und T-Wert auf Sie und Ihr „virtuelles“ Alter zutrifft, ist Ihr Risiko, einen Knochenbruch zu erleiden größer als 30%. Es besteht dringender Handlungsbedarf.

• T-Wert: -4,0
  Frauen zwischen 50 und 60 Jahren
  Männer zwischen 60 und 70 Jahren
• T-Wert: -3,5
  Frauen zwischen 60 und 65 Jahren
  Männer zwischen 70 und 75 Jahren
• T-Wert: -3,0
  Frauen zwischen 65 und 70 Jahren
  Männer zwischen 75 und 80 Jahren
• T-Wert: -2,5
  Frauen zwischen 70 und 75 Jahren
  Männer zwischen 80 und 85 Jahren
• T-Wert: -2,0
  Frauen älter 75 Jahre
  Männer älter 85 Jahre

   

Ja. Patienten mit spontanen Wirbelkörperfrakturen werden immer behandelt, unabhängig von T-Wert und tatsächlichem Alter.

Grundsätzlich müssen bei der Therapie der Osteoporose zwei Ansätze verfolgt werden. Zum einen empfehlen sich Basismaßnahmen zur Frakturprophylaxe und zum anderen eine medikamentöse Behandlung.

Die Empfehlungen zur Vorbeugung (Prophylaxe) einer Osteoporose  betreffen viele  Lebensumstände. Die Auflistung möglicher prophylaktischer Maßnahmen in Anlehnung an verschiedene Aspekte des Alltags oder krankheitsbestimmter Umstände ist daher empfehlenswert. So gliedert beispielsweise der DACHVERBAND OSTEOLOGIE (DVO), der sich auch für Herausgabe aktueller Leitlinien zur Behandlung der Osteoporose verantwortlich zeichnet, die prophylaktischen Maßnahmen nach drei Schwerpunkten:

1. Muskelkraft, Koordination, Stürze
2. Ernährung, Lebensstil
3. Medikamentenrevision
4. Prophylaxe im Alltag

• Regelmäßige körperliche Aktivität zur Förderung der Muskelkraft und der Koordination
• Vermeidung von Bewegungsarmut (Immobilisation)
• Jährliche Sturzanamnese bei älteren Patiente (über 70 Jahre alt) durch den Arzt
• Ärztliche Abklärung, falls sich bei der Sturzanamnese ein erhöhtes Sturzrisiko herausstellen sollte
• Ärztliche Therapie der Sturzursachen
• Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung mit Vitamin D, zur Sturzprophylaxe bei älteren Patienten, nötigenfalls durch medikamentöse Substitution

• Ausreichende Kalorienzufuhr (Body Mass Index >20)
• Abklärung der Ursache eines Untergewichts
• Zufuhr von 1000 mg bis maximal 1500 mg Kalzium täglich mit der Nahrung
• Wenn eine ausreichende Kalziumzufuhr mit der Nahrung nicht möglich ist, kann individuell supplementiert werden
• Mindestens 30 Minuten täglich Sonnenlicht auf Arme und Gesicht zur Bildung von Vitamin D3
• Ausreichende Zufuhr von Vitamin B12 und Folsäure  mit der Nahrung
• Absolutes Rauchverbot (kein Nikotin )

Unter Medikamentenrevision wird die Überprüfung der  Notwendigkeit  und der Dosis von Medikamenten verstanden, Stürze oder die Entwicklung einer Osteoporose-begünstigen können.

Dazu zählen beispielsweise Antiepileptika, Antidepressiva , Glukokortikoide  oder Medikamente zur Behandlung einer Schilddrüsenerkrankung. Die Liste möglicherweise zu revidierender Medikamente ist lang. Ihr Orthopäde gibt Ihnen sicher gerne Auskunft und hilft Ihnen bei der Koordination verschiedener Therapieansätze.

Alle prophylaktischen Maßnahmen wirken rasch. Die Wirkung ist aber nur für die Zeitdauer ihrer Durchführung belegt. Leider gibt es keinen Beleg für eine andauernde Langzeitwirkung auf Stürze oder Frakturen, so dass die empfohlenen Maßnahmen lebenslang durchgeführt werden sollten.

Oft ist es schwierig, die empfohlenen Basismaßnahmen konsequent umzusetzen. Eines der Haupthindernisse bei der Umsetzung solcher Maßnahmen ist die falsche Selbsteinschätzung. Sie findet sich insbesondere bei Menschen, die noch aktiv im Berufsleben stehen.

So wird die Frage nach körperlicher Aktivität in der Regel mit umfassend oder gar ausreichend beantwortet, weil schon kleinere Ereignisse, wie beispielsweise die wöchentliche Tennisstunde oder das Rasenmähen am Wochenende mit überdurchschnittlicher körperlicher Aktivität gleichgesetzt werden. Entscheidend ist aber neben der Regelmäßigkeit (am besten jeden Tag) die Einwirkung von mindestens dem vollen Körpergewicht auf den Knochenapparat und die Förderung von Kraft und Koordination.

Geeignet sind zum Beispiel Wandern, Tanzen, Gymnastik oder Krafttraining. Schon der Verzicht auf den Aufzug im Büro oder auf das Auto für den Weg zum Supermarkt wirkt Wunder. Auch kleinere Anstrengungen sind wirksam. Gezielte Übungsprogramme reduzieren auch das Sturzrisiko.

Eine weitere falsche Selbsteinschätzung ist häufig bei den individuellen Essgewohnheiten zu beobachten. In der Regel wird die Qualität der eingenommenen Mahlzeiten hinsichtlich der „Knochengesundheit“ überschätzt. Entgegen allen Werbeparolen („ wie ein kleines Steak“) ist unsere Nahrung in Wahrheit arm an Kalzium. Die empfohlene Erhöhung der Kalziumzufuhr auf 1200 bis 1500 mg täglich ist so viel, dass mitunter eine komplette Ernährungsumstellung in Verbindung mit einer Ernährungsberatung erfolgen muss. Der immer wieder gern zitierte „Joghurt am Morgen“ ist bedeutungslos.

Die durchschnittlich 30-minütige Sonnenlichtexposition pro Tag ist oft nicht einzuhalten. Moderne doppelverglaste Fenster lassen den gewünschten Effekt des Sonnenlichts nicht zu. Auch die Werbeempfehlungen von Sonnenstudiobetreibern sollten mit Vorsicht betrachtet werden.

Die Leitlinien zur Therapie einer Osteoporose unterscheiden zwischen einer Basistherapie und einer spezifischen Therapie. Eine Basistherapie ist nach den aktuellen Therapieempfehlungen dann indiziert, wenn folgende Bedingungen gegeben sind:

• der niedrigste gemessene Wert der Knochendichte (T-Wert) ist kleiner -1.0
• und/oder der Patient leidet unter Frakturen (Knochenbrüchen)
• und/oder der Patient ist aufgrund verschiedener Umstände sturzgefährdet
• und/oder der Patient wird krankeitsbedingt länger als drei Monate mit Glucorticoiden (Cortison) behandelt

Entscheidend für die Einleitung einer spezifischen Therapie ist das Vorhandensein von einem aus drei Kriterien:

1. Wirbelkörperfrakturen, die bestimmten Kriterien unterliegen
2. Niedrige Knochendichte in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter und weiteren Risikofaktoren (siehe Tabelle)
3. Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥7,5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich für 3 oder mehr Monate unabhängig vom Lebensalter, wenn gleichzeitig ein T-Wert kleiner -1,5 vorliegt

Jede Basistherapie beginnt mit Einhaltung der der Empfehlungen zur Prophylaxe einer Osteoporose und von Frakturen, inklusive der Gesamtzufuhr von 1000 mg Kalzium täglich.

Die Gabe von Vitamin D3 kann abweichend von den Empfehlungen zur Prophylaxe auf 800-2000 IE Vitamin D3 oral täglich. oder eine entsprechende mehrwöchentliche Dosis gesteigert werden.

Vitamin D macht Kalzium erst „nutzbar“. Ohne Vitamin-D kann Kalzium im Darm nicht aufgenommen werden. Das Vitamin D muss mit der Kalziumgabe abgestimmt werden, damit es nicht zu einer abnormen Erhöhung des Kalziumgehaltes, einer Hyperkalzämie kommt. Die Einnahme von Vitamin D sollte ebenfalls so lange wie möglich durchgeführt werden.

Im Einzelfall kann die Therapie mit Vitamin D3 durch entsprechende Laboruntersuchungen an den individuellen Bedarf individuell angepasst werden.

Bei Patienten, die auf eine regelmäßige Einnahme von Glukokortikoiden angewiesen sind, sollte eine möglichst niedrige Glukokortikoiddosis bei gleichzeitiger optimaler Senkung der Krankheitsaktivität angestrebt werden.

Bei Frauen, die mit Glitazone therapiert werden, wird in der Regel eine Therapieumstellung empfohlen. Glitazone sind zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 eingesetzte Medikamente. Sie gehören zur Klasse der oralen Antidiabetika.  

Grundsätzlich empfiehlt sich im Rahmen der Basistherapie auch die psychosoziale Betreuung nach Stürzen und Frakturen.  

Im Sinne eines „Patientenratgebers“ lässt sich die medikamentöse und nicht medikamentöse Basistherapie unter folgenden Stichworten zusammenfassen:

• Ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D
• Vermeidung von Untergewicht 
• Vermeidung von Nikotin (Rauchen, Schnupftabak) 
• Training von der Muskelkraft und Balance mit dem Ziel, die Stand- und Gangsicherheit zu verbessern Sturzvorbeugung
• Überprüfung von Medikamenten auf mögliche die Knochen schädigende oder Sturz fördernde Wirkung

Bei vorliegendem hohem Knochenbruch-Risiko wird darüber hinaus eine Behandlung mit speziellen Osteoporose-Medikamenten empfohlen. Das Knochenbruch-Risiko wird dadurch innerhalb von wenigen Monaten erheblich verringert.

Zu den gängigen Osteoporose wirksamen Mitteln gehören beispielsweise Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Raloxifen, Östrogene, PTH, Strontiumranelat und viele andere mehr.

Die bei der spezifischen Therapie der Osteoporose zur Anwendung kommenden Medikamente entfalten ihre Wirkung auf unterschiedliche Weise. Analog zu diesen Wirkmechanismen lassen sich die Therapeutika in Gruppen einteilen: So wirkt Parathormon (PTH) stimulierend auf den Knochenaufbau, während die große Gruppe der Biphosphonate (beispielsweise Alendronat, Ibandronat, Risedronat) durch die Hemmung der knochenabbauenden Zellen ihre Wirkung entfaltet. Daneben existieren noch die Östrogen-Rezeptor Stimulatoren wie beispielsweise das Raloxifen oder das zugleich den Knochenabbau hemmenden und den Knochenaufbau fördernde Strontiumranelat.

Die Wirkungen der unterschiedlichen Substanzgruppen werden von Zeit zu Zeit als Schwerpunktthemen behandelt und sind wie beispielsweise der Artikel „Die Therapie der Osteoporose mit Parathormon“ unter der Rubrik „Aktuelles“ abrufbar.

Über die Eignung eines Medikamentes für den Einzelfall entscheidet Ihr Orthopäde. Vor einer medikamentösen Behandlung gegen Osteoporose sollte mit dem behandelnden Arzt eine individuelle Nutzen-Schaden-Abwägung erfolgen! 

Die Behandlung der Osteoporose als chronischer Erkrankung ist in der Regel eine Langzeit-Behandlung. Die Dauer der Behandlung ist abhängig vom vorliegenden Knochenbruch-Risiko und der Gesamtsituation des Patienten.

Grundsätzlich empfehlenswert sind auch regelmäßige Besprechungen mit dem Orthopäden über die Behandlung, z.B. über Medikamentenunverträglichkeit oder Schmerzen. Auch die regelmäßige Prüfung des aktuell vorliegenden Knochenbruch- und Sturz-Risikos des Patienten ist ein wichtiger begleitender Aspekt der medikamentösen Therapie.

Zur Beurteilung des Behandlungs-Erfolges ist die Messung der Knochendichte nur eingeschränkt aussagekräftig. Die Wirkung der meisten Medikamente auf den Knochen ist mit und ohne Anstieg der Knochendichte gleich gut. Allerdings sollte ein deutlicher Abfall der Knochendichte um mehr als 5% zu einer Überprüfung der Therapie führen.

Tritt bei einer Osteoporose-Patientin/einem Osteoporose-Patienten ein heftiger Rückenschmerz auf, der längere Zeit anhält, deutet dies auf einen frischen Wirbelkörperbruch hin. Die Vermutung gilt auch dann, wenn ein solcher auf dem Röntgenbild anfänglich noch nicht erkennbar ist.  

Schmerzen nach einem Wirbelkörperbruch können so ausgeprägt sein, dass sogar eine Schmerz-Behandlung im Krankenhaus notwendig werden kann. Meistens bilden sie sich aberüber einen Zeitraum von 2 bis 3 Monaten von selbst zurück oder verschwinden sogar vollständig.  

Zur Behandlung chronischer Schmerzen in Folge zeitlich bereits zurückliegender Wirbelkörperbrüche haben sich krankengymnastische und physikalische Maßnahmen wie beispielsweise die Wärmetherapie oder das das Tragen von Miedern (Orthesen) bewährt.  

Nach wie vor bleibt die Schmertztherapie, insbesondere die Therapie akuter Schmerzen aber eine Domäne der Arzneimittelbehandlung.  

Die medikamentöse Schmerztherapie dient nicht nur der Verbesserung der Lebensqualität, sondern ist auch im Hinblick auf die notwendige, sehr frühe Mobilisation angeraten. Als Nichtopioid-Analgetika sind NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika wie Diclofenac oder Ibuprofen), Paracetamol und Metamizol bei der Behandlung von Frakturschmerzen wirksam.  

Die Ziele einer effizienten, realistischen Schmerztherapie lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Schmerzreduktion (nicht Schmerzfreiheit)
• Veränderung des Schmerzerlebens
• Erlernen und anwenden von Bewältigungsstrategien
• Zunahme der Lebensqualität
• Erhalt der sozialen Integration
• verminderte Inanspruchnahme des Gesundheitssystems

Bei chronischen Schmerzen ist immer auch die Behandlung eventueller Begleiterkrankungen, wie z.B. einer Depression, wichtig.  

Wir möchten dieser Stelle darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Darstellung der Therapieprinzipien nur um eine verkürzte Darstellung der im vollen Umfang sehr komplexen Leitlinien zur Behandlung der Osteoporose handelt, die auf keinen Fall das auf individuelle Gegebenheiten eingehende Gespräch mit dem Orthopäden ersetzen kann.

Gleichzeitig möchten wir Sie darauf hinweisen, dass spezielle Schwerpunkte oder Fragenstelungen zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose unter dem Menüpunkt „Aktuelles“ in unregelmäßigen Abständen ausführlicher und detaillierter behandelt werden.

Zusätzlich zur Frakturprophylaxe und medikamentösen Therapie sollten bei manifester Osteoporose eine Schmerztherapie und rehabilitative Maßnahmen wie Physiotherapie etc. durchgeführt werden.

Der optimale Zeitpunkt für einen chirurgischen Eingriff bei einem vorliegenden Wirbelkörperbruch wird heftig diskutiert und ist wegen sonstiger Operationsrisiken ebenfalls sehr stark vom jeweiligen Einzelschicksal abhängig. Grundsätzliche Empfehlungen sollten daher mit Vorsicht genossen werden. Als Orientierungswert kann aber gelten, dass ein chirurgischer Eingriff erst nach einem erfolglosen mehrmonatigen konservativen Therapieversuch durchgeführt werden sollte.

Osteoporose ist nicht unvermeidbar. Obwohl Erbanlagen bei der möglichen Entstehung einer Osteoporose eine wichtige Rolle spielen, kann der Lebensstil sowohl die Knochenentwicklung in der Jugend und auch den Umfang des Knochenschwundes im späteren Leben maßgeblich beeinflussen.

Die Ernährung, körperliche Bewegung und andere Lebensumstände sind der Schlüssel für Ihre Knochengesundheit und die Frage wie gut und effizient Ihr Körper in der Lage ist, alte Knochensubstanz zu ersetzen. Ihr Knochenstoffwechsel ist demnach in hohem Grade abhängig von Ihren Lebensumständen und kann entsprechend beeinflusst werden..

Die Sorge um Ihren Knochen beginnt bereits in Ihrer Jugend und setzt sich bis ins hohe Alter fort. In den folgenden Abschnitten finden Sie – angepasst an die jeweiligen Lebensabschnitte – einige Tipps und Hinweise zur Prävention und Vorbeugung gegen Knochenschwund.